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1. Kurzbericht (zur evt.Vorlage in der Neurophysiologie des Klinikums Mannheim – Univ.Heidelberg – Prof.Treede, OA Dr. Baumgärtner mit der Bitte um LEP- und QST-Diagnostik; Untersuchungen im somatischen Querschnitts-bereich scheinen abgeschlossen zu sein) Bei Herrn M. manifestieren sich Schmerzen in verschiedenen Körperregionen, betont in Schulterhöhe, in den Rückenstreckern bds., den Glutei u.a. mit Ausstrahlungen in weitere Muskelgruppen. Es handelt sich wohl um eine dysfunktionelle zentrale Schmerzverarbeitungsstörung mit Schmerzverstärkung und –ausweitung, da medizinische Parameter wie Labor, Bildgebung u.a. unauffällig sind.. Davon abzugrenzen sind tiefsitzende chronische Rückenschmerzen, hier zudem ist nozizeptive Begründung anteilswiese möglich (Sandkühler, Wien). Aktuell wird besonders Druckgefühl bds. im Sitzhöckerbereich mit tageweiser Ausstrahlung in die äusseren Geschlechtsteile mitgeteilt, auch bis zur Hinterseite beider Oberschenkel. Mini-invasive Herniotomie bds. erfolgte (neuropathische Anteile ?). Erektile Dysfunktion wird beschrieben. Regional besteht Epikondylopathie rechts lateral. Vielfache Untersuchungen ohne Auffälligkeiten werden berichtet („alle“). Anamnestisch erfolgte mehrfach frustrane Schmerzbehandlung sowie Ineffektivität von Analgetika, von Injektionen und sämtlich möglicher lokalanaesthetischer Blockadenversuche. Auch Psychopharmaka zeigten nur Nebenwirkungen. Behandelt wurde hier mit Flupirtin, Amitryiptylin und Pregabalin. Radiale Stoßwellentherapie sowie Benutzung des „Schlüssels“ nach Bauer-meister ergab zusammen mit den genannten Substanzen eine gewisse Schmerzlinderung, die aber nicht als wegweisend zu betrachten ist. Ko-Morbidität ist anzunehmen, dazu sollte aber Fachgebietsdiagnostik erfolgen einschl.Biografie (falls nicht schon erfolgt).. Eine depressive Störung beträfe aber nicht nur das Gehirn (Störung eines komplexen neuronalen Netzwerks – jede weitere Episode löst neue Impulse i.S.einer chronisch-neurotoxischen Veränderung dieses Netzwerks aus), sondern auch den Körper. Bei vielen Betroffenen liegen schmerzhafte körperliche Symptome vor. Schon geringfügig ausgeprägte Symptome können den Leidensdruck überdurch-schnittlich erhöhen. Ärztliche Behandlung wird doppelt so häufig in Anspruch genommen, als depressiv Betroffene ohne schmerzhafte körperliche Symptome es tun: diese leiden unter Stress und Anpassungsdruck am Arbeitsplatz noch stärker als Gesunde mit doppelt so vielen Ausfalltagen wie schon depressiv Betroffene ohne schmerzhafte körperliche Symptome. Vorzuschlagen wäre psycho-somatische Diagnostik und Therapie in a) Klinik Kinzigtal, Prof.Egle; Klinik in Schlangenbad, PD Nickel, der HSK-Kliniken; Klinik Taubertal, Dr.Derra, Bad Mergentheim; Schön-Klinik Roseneck, Prien, als REHA-Maßnahme der Rentenversicherung. Von Analgetika und rein somatischer Therapie (Injektionen, Blockaden) ist abzusehen. Diagnosen: Dysfunktionelle (neuro-biolologische) zentrale Schmerzverarbei-tungsstörung mit Ausweitung und Verstärkung von Schmerzen und anderen sensorischen Reizen. Chronischer tiefsitzender Rückenschmerz (teils nozizeptiv). Trigger Punkte/Stränge – taut bands – in verschiedenen grossen langen Muskeln mit Austrahlung in weitere Muskelgruppen mit Verkürzung und Abschwächung Erfolgte mini-invasive Herniotomie mit (unsicher) neuropathischen Anteilen (eher als verstärkte sensorische Reize erlebt). Ko-Morbidität als rezidivierende depressive Störung F33.1 mit schmerzhafter körperlicher Symptomatik. Erektile Dysfunktion. 2. Bericht Versorgungsrecht Sehr verehrte Frau Richterin, 1. Der angeforderte Befundbericht vom 16.09.2009 soll den Zeitpunkt ab 2008 umfassen. Ich habe die Probandin am 13.08.2008 und 28.08.2008 gesehen, d.h. am 13.08.2008 anamnestisch, biografisch, physisch und psychisch untersucht. An Unterlagen erreichte mich neu ein REHA-EB vom 19.08.2009. Ich möchte auf meinen Bericht vom 15.01.2009 verweisen (Klagebegründung im Versorgungsrecht nach ablehnenden Bescheiden), ebenso auf meine Stellungnahme vom 21.10.2008 an die Kreisverwaltung des Ennepe-Ruhr-Kreises, Fachbereich Soziales. 2. Beschwerden wurden empfunden und erlebt ab 10/2005, verstärkt ab Anfang 2007, weiter dokumentiert im EB des REHA-Zentrums Bad Aibling 06/2007 sowie hier am 13.08.2008. Die Beeinträchtigungen und Funktionsbehinderungen sind zu gliedern in
4. Die Diagnosen entnehmen Sie bitte dem Befundbericht vom 25.01.2009. Erlauben Sie mir eine Klärung zu den Diagnosen chronischer Schmerz als Schmerzkrankheit sowie zur Ko-Morbidität depressive Störung sowie den Zusammenhang Schmerz vs. Depression und Information hinsichtlich funktioneller somatischer (regionaler) Schmerzsyndrome. Im EB der REHA-Maßnahme vom 19.08.2009 erscheint als Diagnose F43.2 „Anpassungsstörung“; ich weise darauf hin, dass diese Entität i.d.Regel nur 6 Monate kodierbar ist, maximal bis zu 1 ½ -2 Jahren. Der Verlauf der Schmerzkrankheit (a disease of it’s own) und der Ko-Morbidität depressive Störung datiert in der jetzigen Ausprägung auf VOR 10/2005. Eine „anhaltende somatoforme Schmerzstörung“ bedeutet eine psychiatrische Diagnose F45.4, obwohl es sich um eine neuro-biologische Dysfunktion handelt, d.h. um eine zentrale Schmerzverarbeitungsstörung mit Verstärkung von Schmerzen und anderer sensorischer Reize. Beim Fibromyalgie-Syndrom handelt es sich um das Paradebeispiel dysfunktioneller neuropathischer Schmerzverarbeitung. FMS überlappt sich oft mit weiteren regionalen Schmerzsyndromen. Neben Allodynie ist neuro-muskuläre Hyperalgesie zu finden. Das Somatisierungskonstrukt ist zu verlassen, da es aus psycho-sozialen Bedrängnissen zu entwickeln ist, Ereignissen, Verlusterfahrungen auch in früher Kindheit, als Narbe genannt Vulnerabilität, aus Ereignissen, die eine basic assumption (Grundannahme, die Welt sei gut und man könne das Leben handhaben) verletzen. Für FMS liegen neuro-biologische Daten vor (Tölle, Neurologe; D.Claw, Michigan).Eine Somatisierungsstörung bedeutet nicht Fehlen einer neurobiologischen Grundlage. Entwicklung einer FMS aus affektiven Störungen sowie die Sichtweise der Psychosomatik sind einseitig, d.h. FMS wurde unzulässig ‚psychiatrisiert’. FMS = anhaltende somatoforme Schmerzstörung hinkt den Erkenntnissen der funktionellen MRT weit hinterher. Eine Depression bedeutet eine Störung eines komplexen neuronalen Netzwerks. Jede depressive Episode löst neue Impulse im Sinne einer chronisch-neurotoxischen Veränderung dieses Netzwerks (Schläpfer, Bonn) aus. Die Erkrankung ist für die Probandin belastend, aber auch durch den hohen Grad an Stigmatisierung. 15-20% der Betroffenen sterben durch Suizid. Morbidität und Mortalität ist erhöht aufgrund komorbider psychischer und somatischer Erkrankungen. Eine Depression betrifft nicht nur das Gehirn, sondern den ganzen Körper. Bei vielen Betroffenen liegen schmerzhafte körperliche Symptome vor (Paykel schon vor 10 Jahren); auch nach Behandlung der affektiven Symptome ! Schon geringfügig ausgeprägte Schmerzen können den Leidensdruck überdurchschnittlich erhöhen. Ärztliche Behandlung wird doppelt so häufig in Anpruch genommen, als depressive Patienten ohne schmerzhafte körperliche Symptome es tun. Depressive Patienten leiden unter Stress und Anpassungsdruck am Arbeitsplatz noch stärker als gesunde. Studien belegen doppelt so viele Ausfalltage am Arbeitsplatz wie schon bei depressiv Betroffenen ohne schmerzhafte körperliche Symptome. 5. Arthroskopie der linken Schulter 04/2009, konservative Behandlung eines Bandscheibenvorfalls 2005, operative Versorgung einer Epikondylopathie 2003, Bakers’ Zyste. 6. Hierüber habe ich keine Aufzeichungen. 2008 soll 6 Wochen lang Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sein. Spielt hier eine untergeordnete Rolle (Versorgungsrecht). 7. Verschlechterung im Rückblick seit 2005. Die genannten Leiden haben sich zunehmend entwickelt, auch im Rahmen der Pflege der Mutter bis 2005 (5 Jahre lang) und der Krankheiten der Schwiegereltern (mit Pflege). 8. Evt. beim Hausarzt. Ansonsten sind mir keine weiteren Quellen bekannt. Addendum: Schmerzkrankheit ohne erfassbare körperliche Korrelate war in den Anhaltspunkten von 2004 nur teilweise erfasst, bei „aussergewöhnlichen“ Schmerzen, die nur auf Erkrankungen des Halte- und Bewegungssystems bezogen waren, konnte AHP 18.8 angewendet werden. Werte über GdB 30 waren auch ohne nachweisbare Ausfasserscheinungen gestattet, da es um die Reduktionen von Teilhabe an der gesamten Lebensführung ging. Es wurde und konnte vom körperlichen Befund, von Laborparametern und Ergebnissen der Bildgebung auf eine Beeinträchtigung geschlossen und versorgungsärztlich bewertet werden. Jenseits dessen sollte man sich unter Anwendung der VersMedV an Teil A, 2.i und 2.j orientieren, sowie an B 3.7 und 18.4, wobei FMS keine „Weichteilerkrankung“ oder ein „ähnliches Somatisierungssyndrom“ bedeuten kann. (Beachten Sie hierzu auch die Rechtssprechung des LSG NRW, u.a. Dr. Freudenberg). 3. Stellungnahme zu Gutachten Internistischerseits erfolgte durch den Gutachter Dr.xxxxxx keine Bewertung des Leistungsvermögens, sie könne weiterhin als Kassiererin vollschichtig arbeiten, überläßt aber die endgültige Entscheidung einem psychiatrischen Zusatzgutachten. Xxxxx diagnostizierte - Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung, - Verdacht auf ein Reiz-Darm-Syndrom (wobei er hier doch ge-fragt war, eine Ist-Diagnose abzuliefern), - kalte Allodynie (Was ist das ?, Kälteallodynie ?!), - eine heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation, - intermittierende Herzrhythmusstörungen bei vormals diagno-stiziertem Mitralklappenprolaps. Bei den benannten Rhythmusstörungen handelt es sich um paroxysmale Vorhoftachykardien; trotz potenziell gefährdenden Rhythmusstörungen (Rhythmuswechsel !) bei vierfachen Faktor-V-Mutationen mit erhöhtem Thromboserisiko erfolgt keine anti-thrombozytäre Aggregationshemmung oder Antikoagulation. Über diese Problematik schweigt sich das Gutachten aus. Es sollten zudem Kompressionsstrümpfe der Klasse III getragen werden, diese kann die Probandin aber nicht selbstständig anziehen, auch nicht mit einer „Anziehhilfe“, wegen verzögertem Kraftaufbau und verminderter Kraftleistung in beiden Händen. So ist Ruhe/Sitzen über >2 Stunden Dauer thrombosegefährdend; bei längeren Autofahrten/Flugreisen, d.h. bei mehr als 2 Stunden Dauer, muss Frau P. 3 Tage vor- und nachher mit Heparin-Injektionen Thromboseprophylaxe betreiben. Eine Schwester verstarb 44-jährig an einer Thrombo-Embolie, eine 2. erlitt ein schwergradiges Thromboseereignis. Als internistisches Spezialgebiet sollte hier zumindest die Problematik angesprochen und als behindernd, auch quantitativ, bewertet werden. Der Psychiater ist dafür nur am Rande geeignet. So kann vollschichtige Leistungsfähigkeit als (sitzende !) Kassiererin nicht mehr begutachtet werden. Eine Trigeminus-Neuralgie hat nie vorgelegen (paroxysmale Schmerzattacken von maximal 2 Minuten Dauer, die provozierbar sind); es handelte sich wohl um eine Virusinfektion, die zu einer 2-monatigen Fazialisparese links führte; auch heute bestehen noch Missempfindungen (Paraesthesien) in der linken Gesichtshälfte, die auf eine linksseitige Myoarthropathie des Kieferge-lenks zurückzuführen sind. Trigger Punkte (2) in beiden Masseteren beeinträchtigen das Kausystem. Der Gutachter xxxx vermischt auf Seite 7 seines Gutachtens in einem Satz „Trigeminusneuralgie bzw. eine Kälte-Allodynie, eine Osteoporose bzw. ein heterozygotes Faktor-V-Leiden“. Hier werden 4 unterschiedliche Entitäten beschrieben. Eine Kälte-Allodynie tritt bei der Probandin spontan im Rahmen einer dysfunktionellen zentralen Neuropathie auf mit unerträg-lichen Symptomen bei Kältereizen, im Gegensatz dazu besteht gefährdende Hitze-Hyaesthesie/-anaesthesie, selbst bei plus 56 Grad ist die Schmerzempfindung ausgeschaltet – sie teilt Blasenbildung der Haut bei Eintauchen eines Fingers in heisses Wasser mit, aber ohne Schmerzerleben. Osteoporose ist dokumentiert, sollte aber unter Standardbe-dingungen per DEXA kontrolliert werden; es läge Bisphosphonatunverträglichkeit vor, auch für andere Medikamente, wie z.B. das Amitriptylin mit Somnolenz und psychose-ähnlichen Symptomen. Es soll Laktose-Intoleranz vorliegen, dies sollte spezialisiert gastro-enterologisch belegt werden. „Sicherlich bestünde eine somatoforme Schmerzsymptomatik“ – diese Aussage ist nicht genau, eine Schmerzsymptomatik kann nicht „somatoform“ sein; sie kann auch nicht an ein Fibro-myalgie-Syndrom „erinnern“. Ein Somatisierungskontrukt mit Diagnose Somatisierungsstö-rung ist aktuell nicht mehr haltbar. Die ICD-10 hatte den „theoretischen“ Ballast zugunsten von beschreibbaren, phänomenologischen Symptomen/Mustern aufgegeben, d.h. ohne hypothetische Mechanismen (H.Merkey, Psychiater, Pain 148, S.353 und Pain 145, S.4, ‚Somatization: or another God that failed’. Siehe auch Crombez G.: The unbearable lightness of somatization in empirical studies of pain, Pain, 145, S.31). ‚Pain’ ist ein A-Journal mit strengem peer review. Psychosomatiker und Psychiater denken häufig, dass Somatisierungsstörungen, die eine Reihe körperlicher Symptome umfassen, in psychologischen Prozessen ihren Ursprung hätten. Die Begriffe von Verdrängung, Dissoziation oder Konversion sind nach Studienlage nicht mehr anwendbar, um z.B. eine körperlich nicht erfassbare Schmerzproblematik zu beschreiben, insbesondere der postulierte Konversionsmechanismus kann nicht mehr herangezogen werden. Als Ko-Morbidität ist mittelgradige rezidivierende depressive Störung festzustellen. Medikamentöse Behandlung ist eingeschränkt wegen der inhärenten Prolaktinbeeinflussung von SSRI/SSNRI. Psychologische Methoden können chronische Schmerzen nicht verbessern, wobei sie doch angeblich sich auf psychiatrische oder somatoforme Störungen begründen sollen (deshalb ist kognitive Verhaltenstherapie bei FMS Placebo gleichzusetzen). Meditationsgestützte ACT-Therapie (Achtsamkeit/Mindfulness) ist nach dem aktuellen Stand heranzuziehen (MacCracken, UK, Bath). Chronischer Schmerz bei Fibromyalgie-Syndrom kann aufgrund funktioneller Bildgebungsstudien (fMRT) auf neuroplastische Veränderungen in verschiedenen Hirnarealen zurückgeführt werden (Minderung der grauen Substanz – Apkarian 2004; A.May, Pain 2008 und Der Schmerz, Bd.23,6, Dez. 2009: Chro-nischer Schmerz verändert die Stuktur des Gehirns). Fibromyalgie-Syndrom wird so als dysfunktionelle zentrale Neuropathie geführt mit Verstärkung und Ausweitung von Schmerzen sowie anderen sensorischen Reizen, weiter kommt es zu regionalen Schmerzsyndromen (chronischer Kopfschmerz > 15 Tage/Monat, multiple neuro-muskuläre Trigger-Punkte/Stränge mit Austrahlungen in weitere Muskelgruppen mit Angst-/Schon-/Vermeidensverhalten, tief-sitzender chronischer Rückenschmerz bei Trigger Punkten in beiden Mm thoracolumbales mit Schmerzen im rechten ISG) und funktionellen somatischen Syndromen (akute abdominelle Schmerzattacken, Reizkolon mit Diarrhoen – 6-10x täglich – 1-2x/Monat profuse Durchfälle von 1-2 Tagen Dauer, Reizblase). Wiederholte Chiropraktik der HWS bis vor 1 Jahr ist zu unterlassen, da a) nicht validiert, b) komplikationsreich. Eine REHA-Maßnahme 2004 wurde wegen Erschöpfung abgebrochen. Hypermobilität (mittelgradig nach Beighton-Score) führte im Verlauf von Jahrzehnten infolge von Mikroverletzungen der Weichteilstrukturen der Gelenkmäntel zu Schmerzen und gefühlter Bewegungsbeeinträchtigung. Neurologisch können nur radikuläre Symptome diagnostiziert werden, falls sie der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit zugänglich sind, d.h. bei Messung der myelinisierten Fasern. Territorial übergreifende positive/negative Symptomatik wird neurologisch im Augenblick noch nicht flächendeckend diagnostiziert (LEP, QST, Laser Doppler-Imaging – erfasst CGRP und SP in der Peripherie). Auch bei der Erfassung von Kompressionssyndromen (KTS) liegen statistisch überzufällig zu viele falsch positive Ergebnisse vor. Nach 2x-iger Op rechts liegen messtechnisch nicht erfassbare Beschwerden, neuropathisch genannt, vor. Linksseitig erfolgte Revision eines Supinatorlogenengpasssyndroms mit gutem Ergebnis. Im Gegensatz zur Begutachtung xxx liegen in der Tat kognitive Auffälligkeiten vor, d.h. Störungen der Merkfähigkeit, des Gedächtnis, der Konzentrationsfähigkeit, Vergesslichkeit. Diese werden bei FMS als dysfunktionelle Kognitionen (Dyscognition), also als kognitive Defizite beschrieben, wobei Vorderhirnstrukturen durch Schmerz und Schmerzverarbeitung „überlastet“ erscheinen und weniger Ressourcen für andere kognitive Leistungen zur Verfügung stehen. Der Begriff „fibrofog“ ist bekannt. Schmerzkrankheit ist zu diagnostizieren, als eigenständige Erkrankung mit psychosozialen Folgen, d.h. Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen (Beruf, Haushalt, Freizeit, Sexualität, Sozialverhalten). Allergische und infektgetriggerte Asthma-Attacken werden berichtet. Allergische Reaktion auf Refecoxib ist dokumentiert. Die testpsychologischen Untersuchungen – FPI-R und d2-Test – sind nicht aussagefähig und, wie durchgeführt, völlig irrelevant. Es geht dabei um Wahrscheinlichkeit der Gültigkeit, um Messwiederholungen, um Differenzierung wahrer Werte und dem Fehleranteil. Ein Fragebogen ist KEINE Exploration. Die Zuverlässigkeit ist abhängig vom Untersucher. Zusammengefasst geht es um ein Bild vom Probanden, Info sammeln, Instrumente sind da zum Validieren, um bewußtseinsnahe Anteile des Beschwerdenbildes herauszufinden. Bei der Testpsychologie geht es um Absicherung psychologischer Phänomene – das ist hier nicht erfolgt (PD Dohrenbusch, Psychologie, Univ.Bonn). Der testende Untersucher sollte sagen können „mit der und der Wahrscheinlichkeit ist es definitiv so“. Zur nervenärztlichen Begutachtung vom 01.04.2005 (Seite 11 des Gutachtens Dr.Bischofs) ist anzumerken, dass eine diskrete de-pressiv gefärbte Anpassungsstörung“ als Kodierung nicht existiert. Eine Anpassungsstörung ist maximal 1 ½ bis zu 2 Jahren zu diagnostizieren (Beginn der Beschwerden 2002). Ad Seite 12, zu den Diagnosen: 1. somatoformes Schmerzsyndrom, s.o., 2. Dezente Anpassungsstörung im Rahmen des Schmerzsyndroms bedeutet Medizinlyrik, 3. Eher psychogene Kraftminderung im Bereich der Arme, rechts mehr als links: Wie wurde DAS entwickelt, auf welcher Grundlage, wo doch keine genuine Psychiatrie vorliegt ?! Xxxxxxx argumentiert, ohne vorherige Belege, dass die Probandin als Kassiererin berufsunfähig sei, also ex juvantibus. Wieso bewertet der Gutachter die Gebrauchsfähigkeit der Hände („ohne hohe Anforderungen“ – welche ?, wo doch im Gutachten Dr.Stroband und in seinem hierüber kein Wort verschwendet wird ?! Für leichte Tätigkeiten sei die Probandin aber weiterhin vollschichtig leistungsfähig... Der Antragstellerin sind mittel- bis schwergradige Hausarbeiten nicht mehr möglich, diese werden seit Jahren vom Ehemann übernommen, der seine berufliche Weiterqualifikation und Leistungsfähigkeit zugunsten seiner Familie hinanstellte. Zum Fahrradfahren spendete der Ehemann ihr ein Elektrofahrrad. Autofahren „nur im Notfall“ 10 bis 15 km zu leisten. Berichtet wird von Sturzereignissen (in den vergangenen 4 Wochen 4x), sie habe das „Gefühl für 1 Sekunde ins Leere zu treten“. Fahren mit ÖPNV ist wegen Kraftminderung in beiden Händen (langsamer Kraftaufbau) schwierig, Festhalten beim Bremsen und Halten mit der Ellenbeuge an der Stange s.o.). Vitamin B6- und B 12-Mangel ist aktenkundig und wird in Abständen substituiert (cave funikuläre Spinalerkrankung) – die schmerzmedizinische Betreuung in Drensteinfurt ist exzellent. Nach MCP und Domperidon sei es zu Prolaktinerhöhungen gekommen (bekannt während der Stillzeit eines Sohnes). Psychotherapeutische Maßnahmen 2002 bis 2004 und von 2005 bis 2008 (jeweils > 25 und > 50 Sitzungen) waren hinsichtlich Schmerzbewältigung und Behandlung leichtgradiger depressiver Episoden nicht effektiv und bedeuteten Placebo, wie oben schon ausgeführt. Es besteht hinsichtlich chronischer Schmerzen Angst, katastrophisierende und ignorierende Verarbeitung. Ein starkes Depot-Opioid wird morgens um 05:30 Uhr eingenommen, sie bleibe danach ½ bis 1 Stunde liegen. Sie benötige ca 2 Stunden Zeit, um morgens ihr reduziertes Leistungsvermögen zu erreichen. Die Opioid-Einnahme ist sehr kritisch zu sehen, da nach aktuellem Wissen (Studie LONTS, Sorgatz, Darmstadt) kein Benefit zu erwarten ist und bei FMS die Opioid-Rezeptoren im ZNS deutlich vermindert oder zumindest herunterreguliert sind (Th.Tölle, Neurologe, München). Die Wirkung erfasst wohl mehr kognitive Anteile („Dröhnung“). Das Leistungsvermögen leitet sich ab aus der Reduktion der Alltagsfunktionen; die Prognose ist nach mehr als 8 Jahren vergeblicher, auch mit multimodalen Ansätzen, Behandlungs-maßnahmen quoad restitutio nicht wahrscheinlich. Eine Verbesserung der beruflichen Leistungsfähigkeit ist innerhalb der folgenden 3-5 Jahre nicht zu sehen. Auch psychologische Psychotherapie war trotz jahrelanger Anwendung ohne Wirkung auf Schmerzen und Leistungsvermögen. KVT als kognitive Verhaltenstherapie, der aktuelle Goldstandard, ist unfähig, Schmerzen „wegzudrücken“, das ist auch als eigen-motiviertes Erlernen neuer Verhaltensweisen kaum möglich. Bei der Probandin liegen weiterhin behindernde Erkrankungen vor (Thromboseneigung bei Faktor-V-Mutationen), die Sitzen über > 2 Stunden ohne Bewegung verbieten. Ich erwähne extrem erlebte Kälte-Allodynie, extreme Hitze-Hypaesthesie bis –analgesie. Muskelschmerzen mit gefühlter Beeinträchtigung der Beweglichkeit bei Angst-/Schon-/Vermei-densverhalten. Depressive Störung ohne medikamentöse Behandlungsmöglichkeit. Empfindungsstörungen der linken Gesichtshälfte. Chronische Kopfschmerzen. 2x-ig operiertes KTS rechts zeigt weiterhin schmerzhafte unangenehme Beeinträchtigungen. FMS als neuroplastische Veränderungen des ZNS; diese Veränderungen generieren Schmerzen, wobei diese sehr intensiv und beeinträchtigend empfunden werden wegen der Minderung der körpereigenen Schmerzhemmung (DNIC) bei Hypofunktion des Hirnstamms. Eine Wiederaufnahme auch leichtgradiger Tätigkeiten in der zeitlichen Dimension erscheint auch in Zukunft schwer vorstellbar. 4. Zentrale Sensibilisierung Die Schmerzausweitung und –verstärkung bedeutet ein reales neurobiologisches Phänomen, das bei vielen schmerzhaften Gesundheitsstörungen eine Rolle spielt – vielen Klinikern erscheint das heute noch unwahrscheinlich, diese ziehen es vor, sich an diffusen Etiketten zu orientieren, wie psychosomatische „Erklärungen“ oder somatoforme Störung, wobei zusätzlich zu beachten ist, das psychologische und/oder psychosomatische Erwägungen „Schmerzen“ nicht erklären können. 5. Zentrale Sensibilisierung/Klinik FMS/Trigger Punkte/Stränge – Seite 18 - „Verschiebung“ des nozizeptiven Systems/Organüberempfindlich-keiten – Analyse eines Aktengutachtens - Schmerzkrankheit - Grundlagen Das oben genannte Aktengutachten geht hinsichtlich ihrer Diagnosen von einem chronischen myofaszialen Syndrom sowie von einem HWS-LWS-Syndrom aus, wobei zunächst zu fragen ist, was unter x-Syndrom subsumiert zu verstehen ist, d.h. der Symptomkomplex setzt sich aus verschiedenen Symptomen und Befunden zu-sammen, die für die Beurteilung nach Aktenlage als ausreichend angesehen werden. „Schmerzen“ bedeuten zunächst ein Bewußtseinsphänomen, aber ein solches mit mehrdimensionalem Erleben und Erfahren. Ein „Schmerzgedächtnis“ hat nicht die ‚Psyche’ als begründenden Faktor, sondern bedeutet anhaltende Potenzierung der synaptischen Übertragung im nozizeptiven Schmerzsystem (mit Einschaltung eines spinalen Verstärkermechanismus). Der Zusammenhang zwischen Nervenaktivität und Gliaaktivität ist die Basis für Lernen und Gedächtnis (H.Flor, Mannheim, u.a.). Die Entitäten HWS-/LWS-Syndrom sollten nicht (mehr) Verwendung finden, da sich darunter, abgesehen von der Worthülse, nichts Fassbares verbirgt. Anders ist es mit der ersten Diagnose. Neben der Chronifizierung, d.h. neben der zentralen Sensibilisierung des Schmerzsystems (Plastizität der beteiligten Hirnareale) geht es um nun andauernde eigenständige Generierung von Dauerschmerzen, die keine starken peripheren Reize zur Auftrechterhaltung der zentralen Schaltkreise mehr benötigen, d.h. wobei zusätzliche schwache Reize (aus der veränderten Muskulatur) zur andauernden Schmerzproduktion ausreichen. Folge ist Verstärkung und Ausweitung von Schmerzen (C.Woolf, Neurobiologe, Harvard). Eine „Schmerzcharakteristik mit neuropathischer Schmerzkomponente“ ist insofern nachzuvollziehen, da es sich um neurale Veränderungen handelt i.S. neuropathischer zentraler Dysfunktion. Kopfschmerz vom Spannungstyp ist als „chronifiziert“ zu betrachten, falls diese an mehr als 15 Tagen im Monat auftreten (IHS-Klassifikation II 2003). Auch „kranio-mandibuläre Dysfunktion“ ist als Überempfindlichkeitsphänomen, wie Kopfschmerz vom Spannungstyp, einzuordnen, nämlich als Organüberempfindlichkeit auf dem Boden der zentralen Sensibilisierung. Was bedeutet nun „somatische Wirbelssäulensituation“ ? Degenerative Veränderungen, bildgeberisch befundet und beschrieben, zeigen keine Korrelation zum Schmerzempfinden, das immer und ausschliesslich „subjektiv“ ist; ‚subjektiv’ wird hier pejorativ benutzt. Ein chronisches Schmerzsyndrom (als Schmerzkrankheit ICD-10 GM R52.2) mit myofaszialem Schmerz, d.h. mit schmerzhafter Muskelbeteiligung, ist u.a. mit physiotherapeutischen Maßnahmen zu behandeln, und zwar regelmäßig. Selbstredend liegt, s.o., eine Schmerzverarbeitungsstörung vor, aber nicht als „Störung“ des Betriebs, sondern als Folge der beschriebenen Prozesse. Frau K. riefe „hier fortwährend Anforderungen ab“ – was meint der Gutachter ? - und „führt diese der „Erfüllung“ zu. Dies ist verständnislos nicht nachvollziehbar und erfüllt nur die Wünsche des Auftraggebers. Schmerzgedächtnis wird so instrumentalisiert auf dem Boden einer Begründung, die sich der Gutachter zurecht gelegt hat, ohne auf validierte Kenntnisse zurückzugreifen. Welches Rationale führt den Gutachter dahin, „diese seien von sich heraus nicht therapeutisch wirksam“, sie hielten lediglich das Anforderungsverhalten aufrecht. Es geht hier doch nicht um suchtmedizinische Begründungen von Abhängigkeit und Belohnung. Übereinstimmend muss die passive Behandlung der Schmerzkrankheit als nicht zielführend abgelehnt werden. Es sind Alternativen aufzuzeigen, die nicht allein Domäne der psychotherapeutischen Behandlung, als „Schmerzdistanzierung“ und „wegdrücken“ von Schmerzen zu verstehen ist. Selbstredend sind schmerzmedizinische und psychotherapeutische Begleitbehandlung notwendigt, auch Motivation zum Relearning, d.h. eigenmotivierte Maßnahmen zur Integration chronischer Schmerzen in den Alltagsvollzug. Häufig hat sich die kognitive Verhaltenstherapie als Placebo erwiesen, wobei der Placeboeffekt hochwirksam sein kann, aber nicht auf Dauer. Vorgeschlagen wird die Methode der Achtsamkeit (ACT – Acceptance und Commitment Therapie), die Schmerzen nicht in den Mittelpunkt der Behandlung stellt, Empfindungen nicht deutet und zu neuen Aktivitäten unter Integration von Schmerzen führen soll. Das myofasziale Schmerzsyndrom ist die klinische Manifestation übertragener Muskelschmerzen (referred pain) und wird durch Trigger Punkte/Stränge (taut bands) charakterisiert. EinTrigger Punkt ist ein übererregter Knoten im Muskel, innerhalb eines Taut bands, der bei Muskelstimulation schmerzhaft ist (Druck, Dehnung, Belastung oder Kontraktion) und mit übertragenem Schmerz antwortet, der entfernt vom Knoten sich befindet. Dauer dieses Schmerzes kann Stunden, Tage und/oder andauernd sein. Der Betroffene chrakterisiert den Schmerz als tiefen, diffusen Gewebeschmerz, auch als brennend, beengend oder drückend. Die Ausbreitung des Referred pain kann nach kranial, caudal nach ventral oder dorsal geschehen. Die Intensität und das Ausbreitungsgebiet sind positiv korreliert mit der Übererregbarkeit des zentralen Nervensystems (s.o.) Wichtig ist nun, dass Trigger Punkte motorische Dysfunktionen erzeugen: Muskelschwäche, Bewegungshemmung, Reizbarkeit (Krämpfe), Dybalancen. Chrakteristisch ist auch Hyperalgesie und Allodynie sowie Mitbeteiligung des sympathischen Nervensystems. Es bestehen reziproke Verbindungen zum Mandelkern, die bekannte emotionale Mitbeteiligung (Arendt-Nielsen, Refresher Course 2010, IASP). Langandauerndes Vorliegen dieser Muskelproblematiken (multiple Trigger Punkte als räumliche und zeitliche Summation) sensibilisiert das zentrale Nervensystem (Rückenmark und Gehirn) und kann zu den oben beschriebenen Vorgängen führen (zentrale Sensibilisierung), bzw. diese aufrechterhalten. Manuale Therapie ist die 1. Behandlungsoption (statische Kompression, Massa-gen, Stretching, MET, Gegenirritationsmaßnahmen, neuro-muskuläre Zugänge (dry needling, Btx, Flupirtin – Kalium-Kanal-Öffner). Neuro-muskuläres Trigger Punkt-Syndrom ist assoziiert mit verschiedenen anderen Schmerzsyndromen wie regionale Nackenschmerzen, Kopfschmerz vom Span-nungstyp, lateraler Epikondylopathie, Migraine, Schulter-Schmerzen, Schmerzen nach Beschleunigungstrauma, dem Fibromyalgie-Syndrom, der temporo-mandibu-lären Myoarthropathie (MAP – Türk, Basel), dem Cluster-Kopfschmerz, dem KTS und anderen Organüberempfindlichkeiten. Es folgt, dass die im Gutachten angesprochenen Behauptungen wesentlich der Grundlage entbehren, übrig bleibt nur die Diagnose „chronifiziertes myofasziales Schmerzsyndrom“. Ziel der medikamentösen Behandlung kann so nur sein, eine zentrale Dämpfung der vorliegenden Prozesse herbeizuführen; validiert sind Amitriptylin (als dirty drug mit mehreren Wirkeffekten) abends in einer Dosierung von 2-3 Tropfen, Duloxetin (als Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer zur Aktivierung der körperei-genen Schmerzabwehr - DNIC) morgens 30mg, Pregabalin (Blockade einer Unter-einheit des NMDA-Komplexes) morgens beginnend mit 25 mg, abends 75 mg (Aufdosieren bis zur Erträglichkeit, d.h. ghewöhnlich bis zu 150 – 0 – 300 mg und Flupirtin 100mg bei Bedarf, d.h 1-2 Kapsel a 100mg (bis zu 4 täglich). Gezielte, auf einzelne Muskelgruppen bezogene Physiotherapie (Infraspinatus-/Teres-Gruppe, Schulterhöhe – Levator, Trapezius, Supraspinatus, der Mm. thorako-lumbales u.a.) ist zu implementieren. Psychotherapeutisch Einsatz der Methode der Achtsamkeit (Akzeptanz der Problematik, chronifizierte Schmerzen könnten nur in den Hintergrund gebracht – nicht weggedrückt – werden; sie bleiben bestehen, sind nur zu lindern. Eigenmotivierte Bewegung (nicht erschöpfend !), Erarbeiten neuer befriedigender Aktivitäten. Supportiv: alles langsam angehen, mit Pausen ohne Krafteinsatz (cave Kieser-Training). Erkennen bisheriger maladaptiver Bewältigungsstrategien, d.h. monomane Strategien. Bei der Untersuchung konnten die folgenden Diagnosen erarbeitet werden, die in den obigen Zusammenhang zu stellen sind. Anamnestisch: praemenstruelles Syndrom, Endometriose (2x Laparoskopie), anamnestisch generalisiertes Angstsyndrom, Kopfschmerzen vom Spannungstyp, Aura mit Migraine, Einschlaf-/Durchschlafstörungen, RLS (abortiv), Beschleu-nigungsverletzung der HWS 1987, ungebremste Kopfprellung, Z.n. Steißbeinfraktur. An Beschwerden werden mitgeteilt: krampfartige Beinschmerzen, schmerzhafte Hüftbeuger und –strecker, generalisiertes Schmerzzempfinden (Verstärkung seit Anfang 2011), Schmerzempfinden als tiefer Gewebeschmerz (Muskeln, Gelenke), allerg. ,Diathese (Milchschorf, atop.Ekzem), langjähriges Reizkolon mit Betonung von Obstipation, dyspeptische Beschwerden, Reizblase (gelegentlich, phasenweise, Slip-Einlagen notwendig – Dranginkontinenz), Verstärkung sensibler Reize, MAP, Intermittierend Tragen einer Aufbißschiene, Gefühl der sensomotorischen Verlangsamung, aktuell belastete Biografie (situative Belastungssituationen), Entwöhnung von Zopiclon erfolgt, rechtsseitige Schulter-schmerzen, Hörstürze (1999, 2002/2004 links, aktuell rechts nach Chiropraktik - cave !), Schmerzbetonung als erlebter Extremschmerz nach Todesfall, chronifizierte tiefsitzende Rückenschmerzen, Lesen nur im Liegen, langes Sitzen/Stehen nicht zu schaffen. Veränderung der Rollenerwartung im Leben (vom Funktionieren zur Erkrankung und Reduktion von Alltagsfunktionen). Befunde: Chronic widespread pain, Kälteallodynie, (sekundäre) Hyperalgesie, Trigger Punkte im M.temporalis bds, MAP bds, Trigger Punkte in beiden Masseteren, im linken Sternocleidomastoideus (SCM) links mit Ausstrahlungsphänomen nach rechts, leichtgradiger Beckenschiefstand nach links, Skoliose der BWS/LWS, Trigger Punkte beider Schulterhöhen, in den Teres-Gruppen, beiden Infraspinati, betont im rechten M.thoracolumbalis mit Muskelwulst im thoracolumbalen Übergang, in beiden Glutei, schmerzhafte Response auf Druck beider ISG, Trigger Punkte in beiden Tensores, in beiden Gastrocnemii. Trigger Punkte/Stränge bedeuten Muskelabschwächung und –verkürzung mit Kraftminderung und Schmerzen, Dysbalancen, Krämpfe. Diagnosen: Schmerzkrankheit mit Erleben von Extremschmerzen, psychosozialen Folgen und Schmerzgeneralisierung, Erniedrigung der Schmerzschwellen. Parallelerkrankungen ähnlicher Begründung (zentrale Sensibilisierung): neuro-mukuläres/myofasziales chronifiziertes Schmerzsyndrom, MAP, Reizkolon, Reizblase, Dyspepsie, chron.Kopfschmerz vom Spannungstyp, Aura mit Migraine; chronischer tiefsitzender Rückenschmerz; abortive Form des Restless legs-Syndroms. Endometriose, praemenstruelles Syndrom, langandauernde Nacken- und Rücken-schmerzen sind statistisch überzufällig häufig mit dem Phänomen der zentralen Sensibilisierung assoziiert (Woolf, Pain, Biennial Review, Vol.152, Nr 3S, 03/2011). Psychische Ko-Morbidität: rezidivierende depressive Episoden als rezidivierende leichtgradige depressive Störung, Angst-/Furchtkonditionierung. Seelisch bedingte Störungen sind wie körperliche Erkrankungen anzusehen, wenn sie durch Willens-entschlüsse des Betroffenen nicht oder nicht mehr zu beheben sind. Andauernde Belastungen beeinträchtigen den Gesamtzustand seit Jahren. Depressive Störung betrifft nicht nur das Gehirn, sondern den gesamten Körper. Schon nur geringfügig ausgeprägte Schmerzen können den Leidensdruck überdurchschnittlich erhöhen. Kolondivertikel, Pollinose, Ganglion rechts D2, dorsal über PIP. Zusammenfassung: wie dargestellt, stimme ich mit dem Schreiben vom 07.04.2011 (Allianz Private) überein, dass alleinige rein passiv durchgeführte physiotherapeu-tische Behandlung nicht angezeigt ist. Erst im Rahmen eines multidisziplinären Vorgehens ist diese sinnvoll – sie ist aber stringent bei den vorliegenden muskulären Beeinträchtigungen/Behinderungen indiziert (Begründung s.o.), aber nicht als alleinige Behandlungsmodalität. Sie sollte dann aber in regelmäßiger Frequenz erfolgen, d.h. „Hausaufgaben“ des Therapeuten sind dringend zu überprüfen und engmaschig zu korrigieren, bezogen auf beschriebenen Muskelgruppen. Die Muskelveränderungen sind dabei in Betracht zu ziehen und darauf abzustimmen. Zu berücksichtigen ist ferner die Tagesform der Betroffenen, auf Pausen zu achten, bei moderatem Krafteinsatz. Hinsichtlich der angeblich „fehlenden funktionellen Defizite“ verzeihe ich dem Autor des Gutachtens nach Aktenlage, dass er die Betroffene nicht gesehen, die Kranken-geschichte aufgenommen, sie nicht untersucht hat, besonders nicht hinsichtlich der defizienten muskulären Probleme – diese liegen zweifelsohne vor. Neben generalisiertem Schmerzerleben (obiger Begründung), so schreiben Sie am 04.02.2011 „lägen eigentlich“ keine relevanten objektivierbaren Befunde am Achsenorgan nicht vor. Das ist cum grano salis korrekt. Diese sind aber zur Schmerzgenerierung nicht notwendig, da die oben mitgeteilten Prozesse vorliegen. Bildgebung zeigt nun einmal keine Korrelation zum Schmerzerleben ! (Leider muss man immer wieder darauf hinweisen). Schmerzerleben liegt real vor, es reflektiert einen Zustand induzierter Schmerzüberempfindlichkeit mit dem gleichen Symptomprofil wie bei anderen Erkrankungen. Zentrale Sensibiliserung führt zu klinischer Schmerzüberempfindlichkeit (mit Reduktion der Hirnstammfunktion, was die Schmerzschwellen betrifft). Schmerz bei fehlender Pathologie (in der Bildgebung) ? Zentrale Ausweitung und Verstärkung von Schmerzen bedeutet ein reales neurobiologisches Phänomen, das zu verschiedenen klinischen Erkrankungen führen kann (s.o.). Auch heute noch ziehen es viele Gebietsärzte vor, hier unbestimmte Etiquettierungen zu vergeben, nämlich diese chronifizierten Schmerzen als „psychosomatisch“ oder als „somatoforme Störung“, um chronische Schmerzsyndrome zu definieren, die sie nicht verstehen. Zentrale Sensibiliserung wird operativ definiert als Ausweitung von neuralen Schaltkreisen innerhalb des ZNS (nach langjährigen starken Impulsen: muskulär, Endometriose u.a. mit „Verschiebung“ des nozizeptiven System in Richtung Überempfindlichkeit, wie zu ersehen, mit Allodynie, Hyperalgesie, CWP) mit Produktion von Schmerzüberempfindlichkeit nozizeptiver, entzündlicher, neuropathischer oder dysfunktionaler Schmerzzustände. Hier steht die Dysfunktionalität der Muskulatur im Vordergrund neben generalisiertem Schmerzerleben (mit Überempfindlichkeiten mehrerer Organsysteme). Die Schmerzausweitung und –verstärkung bedeutet ein reales neurobiologisches Phänomen, das bei vielen schmerzhaften Gesundheitsstörungen eine Rolle spielt – vielen Klinikern erscheint das heute noch unwahrscheinlich, diese ziehen es vor, sich an diffusen Etiketten zu orientieren, wie psychosomatische „Erklärungen“ oder somatoforme Störung, wobei zusätzlich zu beachten ist, das psychologische und/oder psychosomatische Erwägungen „Schmerzen“ nicht erklären können. Trigger Punkte Das myofasziale Schmerzsyndrom ist die klinische Manifestation übertragener Muskelschmerzen (referred pain) und wird durch Trigger Punkte/Stränge (taut bands) charakterisiert. EinTrigger Punkt ist ein übererregter Knoten im Muskel, innerhalb eines Taut bands, der bei Muskelstimulation schmerzhaft ist (Druck, Dehnung, Belastung oder Kontraktion) und mit übertragenem Schmerz antwortet, der entfernt vom Knoten sich befindet. Dauer dieses Schmerzes kann Stunden, Tage und/oder andauernd sein. Der Betroffene chrakterisiert den Schmerz als tiefen, diffusen Gewebeschmerz, auch als brennend, beengend oder drückend. Die Ausbreitung des Referred pain kann nach kranial, caudal nach ventral oder dorsal geschehen. Die Intensität und das Ausbreitungsgebiet sind positiv korreliert mit der Übererregbarkeit des zentralen Nervensystems (s.o.) Wichtig ist nun, dass Trigger Punkte motorische Dysfunktionen erzeugen: Muskelschwäche, Bewegungshemmung, Reizbarkeit (Krämpfe), Dybalancen. Chrakteristisch ist auch Hyperalgesie und Allodynie sowie Mitbeteiligung des sympathischen Nervensystems. Es bestehen reziproke Verbindungen zum Mandelkern, die bekannte emotionale Mitbeteiligung (Arendt-Nielsen, Refresher Course 2010, IASP). Langandauerndes Vorliegen dieser Muskelproblematiken (multiple Trigger Punkte als räumliche und zeitliche Summation) sensibilisiert das zentrale Nervensystem (Rückenmark und Gehirn) und kann zu den oben beschriebenen Vorgängen führen (zentrale Sensibilisierung), bzw. diese aufrechterhalten. 6. Methode der Achtsamkeit (ACT- FAP) Gegenüberstellung zur kognitiven Verhaltenstherapie - KVT („Wegdrücken“ von Schmerzen ineffektiv und placebo-ähnlich) Grundannahme der KBT (kognitive Verhaltenstherapie) besagt, dass Menschen nicht durch Ereignisse, sondern durch deren Bewertung belastet werden ( = dominierender Ansatz bei chronischen Schmerzen). Aktuell Erweiterung: Nicht Schmerzen allein und deren Bewertung, sondern die Interaktion zwischen beiden determiniert, wie sehr jemand unter Schmerzen leidet – und, noch wichtiger, wie jemand darauf reagiert. Seit ca 1960: operante verhaltenstherapeutische Ansätze, in den vergangenen 20 Jahren zunehmend Methoden der kognitiven Therapie miteinbezogen. Fokus: Aufmerksamkeit der Patienten auf den Schmerz, ihre Bewertungen und emotionalen Reaktionen. Review von 40 randomisierten Studien ergab, dass CBT nur schwache Effekte auf die Schmerzintensität zeigt, minimale auf die Behinderung und kleine auf die Verbesserung der Stimmung (Eccleston, Cochrane Database, 2009, Issue 2). Also notwendige Fortentwicklung der CBT. Weitere Behandlungen (fallen unter CBT): Prozesse der Akzeptanz, Achtsamkeit, und umfassender, der „psychologischen Flexibilität“. Psychologische Inflexibilität bedeutet, Person ist im eigenen Denken gefangen, von einem Gedanken oder Glaubenssatz überzeugt, den Augenblick aus den Augen verloren hat, oder wenn eine Person eine Anordnung, Regel oder Überzeugung rigige umsetzt, wie es bei abhängigem Verhalten, phobischer Vermeidung, Katastrophisieren, depressivem Rückzug, zwanghaften Störungen usw. zu sehen ist. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen kann diese Verhaltens-qualität dazu führen, dass sie wiederholt und beharrlich eine definitive Diagnose suchen, sich ausruhen, Behandlung suchen, schmerzhafte Verhaltensweisen, wenn auch wichtig, vermeiden, jemandem die Schuld geben, die sie als verantwortlich ansehen. Also Methodensuche, diese Prozesse der Inflexibilität zu unterminieren. Hierzu gehören Akzeptanz, Defusion, Achtsamkeit, an individuellen Werten orientiertes Handeln,was jeweils die Bereitschaft bedeutet, Erfahrungen zu machen, auch sie als unerwünscht erachtet werden, ein Lockern des Einflusses von Gedanken und anderen kognitiven Prozessen auf die Handlungen einer Person, und es bedeutet Handeln, das daran orientiert ist, was eine Person als wichtig erachtet. Sie stärken das Bewußtsein für gegenwärtiges Erleben und helfen, Ereignisse „ausserhalb ihres Bewußtseins“ zu erfahren und führen damit zu einem Verhalten, das weniger impulsiv und weniger durch irreführende oder entmutigende Beurteilungen und emotionale Erfahrungen behindert ist. Methoden erlauben, nicht locker zu lassen, oder ein Verhalten nicht blind oder aufgrund der Einschüchterungen unerwünschter Erfahrungen zu verändern, sondern in Übereinstimmung mit persönlichen Zielen und Interessen durchzuführen. Das heißt auch, Raum für den Schmerz zuzulassen, ohne ihn zu bekämpfen oder sich dagegen zu wappnen. Mindestens 12 Studien liegen dazu vor (Achtsamkeit, psychologische Flexibilität). Stichwort: kontextuelle Flexibilität. Effektstärke mittelgross bis gross. Verbesserung von Schmerz, Depression, Angst, Behinderung, Zahl der Arztbesuche, Arbeitsfähigkeit, körperliche Aktivität. Verbesserung hinsichtlich von Akzeptanz des Schmerzes als auch das an den Werten orientierte Handeln verbesserte sich. Pain-Anxiety-Symptom-Scale anstelle von FABQ. Methode: Auswahl aktiver Verhaltensweisen, nicht aversive Kontrolle. Verstärkung positiver Einflüsse. Patienten werden flexibler, bekommen mehr Schwung. Perspektivwechsel von halbleeren zum halbvollen Glas. Einnahme von positiver Haltung zu allen Erfahrungen. Schulung, besser in Kontakt mit dem Augenblick zu sein, aktiv zu wählen und neu zu wählen, als sich anzuspannen. 2 bis 4 Wochen Therapie, an 5 Werktagen von 9 bis 16:30. 1 ¾ h Gruppe/Tag, 1-2 Einzelsitzungen/Woche, 2h täglich mit Ergo- und Beschäftigungstherapie, 2 ½ h täglich mit Physiotherapie plus PsychoEdukation. Ad Achtsamkeit: Anleitung in 4 Schritten: a) Wahrnehmen (Gedanke oder Gefühl), b) Inhalt erkennen, Botschaft dieser Erfahrung verstehen, c) Glauben/Beachten: sie als wahr annehmen, d) Fusion: sie als einzige gegenwärtige Erfahrung kontaktieren Akzeptanz-Commitment-Therapie (ACT):
Ziel der modernen psychologischen Ansätze ist es, grössere psychologische Flexibilität zu erreichen und dem Patienten eine gewisse „Draufsicht“ auf das, was er erlebt und spürt, zu ermög-ichen. Das kann helfen, mit der Realität zu leben (15-30% der Erwachsenen mit chronischen Schmerzen, 20-30% mit psychologischer Erkrankung, Lebenszeitprävalenz psychischer Erkrankungen bei fast 50%). Leiden, in unterschiedlicher Ausprägung, ist Teil des Lebensvollzugs. Grosse Bedeutung also des Verhaltens hinsichtlich der Akzeptanz (dessen, was ist). Haltung zu den Dingen ist oftmals einflussreicher als die Erlebnisse an sich. Eine wichtige Methode ist die Exposition des Patienten, d.h.,dass er im Rahmen von Lernübungen sein Verhalten, seine Gedanken, Empfindungen und Gewohnheiten studieren kann, wodurch ihm Prozesse bewußt werden und sich sein Verhalten ändern kann: FAP (Funtional Analytical Psychotherapy) und ACT (Acceptance Commitment Therapy). Herangehensweise: sich im Moment hervorgerufen Erfahrungen zu Nutze machen (auch andere Haltung der Behandler: Unbehagen und Leiden aushalten und annehmen, Einlassen auf mitfühlende Art und tatsächlich in Beziehung treten). Bausteine ähneln der im Buddhismus praktizierten inneren Haltung, sei es die innere Achtsamkeit, der Beobachtung, das Nicht- Anhaften und Nicht-Bewerten; Prozesse könen so genauer wahrgenommen werden, um aus dieser Distanz heraus im Laufe der Zeit selbstbestimmter zu handeln. Es geht also nicht mehr wie bei der Standard-CBT, die Gefühle der Patienten, ihre Stimmungen, Körperempfindungen, sowie ihre Gedanken und Glaubenssätze zu verändern. Es geht auch nicht darum, Prozesse zu kreieren, um Verhaltensänderungen hervorzurufen.  Jetzt Versuch, Beziehungen zwischen all diesen Aspekten herzustellen, die Interaktionen zwischen unseren Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen zu verstehen und zu verändern. Wie kommt es, dass bestimmte Gedanken unser Handeln in eine bestimmte Richtung lenken und zu hinterfragen, ob es darin eine Wahlmöglichkeit gibt. Schmerzpatienten geben häufig ihren Schmerz als Grund für bestimmte Verhaltensweisen an, gleichzeitig gibt es andere Schmerzbetroffene, die dennoch dieselbe Aktivität aufrecht erhalten. Wo liegt der Unterschied ? Baustein Akzeptanz Den Patienten zu befähigen, auch dann handeln zu können, wenn er in Kontakt zu einer unerwünschten psychologischen Erfahrung ist – und nicht in den Widerstand zu gehen. Bei Wegfall dieser Bewertung in wünschenswerte und unangenehme Erfahrungen, wird es möglich, das eigene Handeln an den eigenen zentralen inneren Werten auszurichten. Zuvor formulierte Lebensziele in Bezug auf Familie, nahe Beziehungen, Freunde, Arbeit, Gesundheit können die Basis für positiv determinierte statt vermeidender Verhaltensweisen werden. Es geht auch darum, bewußt und aktiv in jedem Moment den weiteren Weg immer neu zu wählen. Baustein Achtsamkeit Durch Lernübungen entwickelt, geht es darum, die Aufmerksamkeit auf den Moment zu lenken – ohne Ziel, ohne Beurteilung, aber extrem gewissenhaft, als ob das Leben davon abhängen würde. Schulung des Bewußtseins, ohne Wertung und Reaktion in jedem Moment da zu sein. Nach und nach erwächst eine Qualität im Verhalten, die einen vollständigen, flexiblen, nicht defensiven, nicht reaktiven und auf den Moment fokussierenden Kontakt mit den erlebten Ereignissen erlaubt. Baustein: Selbst als Kontext Üblicherweise definieren wir uns über unsere Vergangenheit, unser Denken, unsere Gefühle und Vorstellungen. „Das ist aber nicht unsere wahre Identität“, wie sich herausstellt, wenn der Patient es lernt, seine „Identität“ aus der Warte eines Beobachters zu betrachten. Er erfährt seine Identität als kontextabhängig, d.h sich in den unterschiedlichen Lebenssituationen seine Erfahrungen und Verhaltensweisen gemäß seiner Lebensgeschichte ausleben. Das hilft ihm , nach und nach die Identifikation mit Erinnerungen, Gedanken, Glaubenssätzen, Stimmungen, Rollen, oder Geschichten zu lockern und eine grössere psychologische Flexibilität zu erlangen. Intensiv auf den Moment konzentrieren, ohne Bewertung und Reaktion, unabhängig von der den festgefahrenen Kognitionen. Praktische Umsetzung Stuhlwechsel in der Gruppe (wo, gehen Sie dorthin, alle Sachen mitnehmen, 30 Sekunden, jetzt). Fragen zum Erlebtem (Schulung der inneren Aufmerksamkeit) 1. Reaktion nach Anweisung ? 2. Wer wollte nicht vom bequemem Stuhl aufstehen ? 3. Gefühle ? Ärger, Wut, Fröhlichkeit ?` 4. Was fühlten Sie auf neuem Stuhl ? 5. Wie geht es Ihnen damit, sich aus der Zone der Bequemlichkeit herauszubewegen ? 6. Ähnelt die Veränderung denen, zu denen Sie aufgefordert werden oder zu denen Sie andere auffordern ? 7. Was könnten Sie tun, um leichter mit Veränderungen umzugehen oder um effektiver um Veränderungen zu bitten ? Siehe Bogen vom gerade Erlebtem zu allgemeinen Verhaltensweisen und Anregung zum Reflektieren. Fragen zum Leben Thema „Seitenwechsel“ Aufstellen entlang einer Linie, sodass sich jeweils 2 Personen gegenüberstehen, 15 Sekunden Zeit, die Ihnen gegenüberstehende Person zu überzeugen, die Linie zu überschreiten, ohne sie dazu zu zwingen, jetzt. Beleuchten der Erfahrungen (im Rahmen des Processing) und durch Fragen zum Leben in einen grösseren Kontext gestellt: 1. Wie viele haben es geschafft ? 2. Wer und wie ? 3. Wie fühlte sich das an ? 4. Was lernen Sie daraus (Einladung funktioniert ?) ? 5. Nicht funktioniert ? wenn jeder gewinnt ? 6. Wie viele haben angeboten, die Linie zu überqueren, wenn die andere Person es auch tun würde ? 7. Falls beide zustimmen würden, die Linie zu überqueren, wer würde gewinnen ? Kompetitive Verhaltensweisen, das zuErreichendes Widerstände mit sich bringt, falls man es erreichen will; welche Barrieren einem Wandel entgegenstehen. |
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