Privatärztliche Praxis Dr Frieling - Schmerzgutachten   Herner Str. 351
44807 Bochum
Tel.:0234 / 53 31 40
Privatärztliche Schmerzpraxis und Gutachteninstitut
Chronische Schmerzen

Fibromyalgie-Syndrom
Das Umfeld von Behandlung und Behandlern
Die Ausführungen beziehen sich, soweit wie möglich, auf die Erkrankung Fibromyalgie-Syndrom (FMS). Zur Abbildung des Gesamtkrankheitsgeschehens mit seinen psycho-physiologischen und psycho-sozialen Folgen halte ich es für notwendig, darauf hinzuweisen, und wie es von der WHO ICD-10 gewollt ist, so viele Gesundheitsstörungen wie notwendig zu kodieren.

Leider wird FMS zu oft hinter strukturellen Schädigungen des Halteund Bewegungssystems, hinter psychiatrischen und somatoformen Störungen versteckt.
So wurde FMS nicht in die Liste chronischer Erkrankungen aufgenommen, obwohl bei ca > 2% der weiblichen (und der männlichen) Bevölkerung zwischen 25 und 60 Jahren diese Diagnose gestellt werden kann (ICD-10 GM 79.70) und nach den Kriterien dorthin gehört (schwerwiegende chronische Erkrankung. Kostenintensiv). Auch überholte bagatellisierende Auffassungen, Vorurteile und einfaches Ignorieren, Verächtlichmachen hat uns das beschert.
Selbst die Entität Schmerzkrankheit hat noch keinen Einzug in den „Behandlungsschatz „vieler“ KollegInnen gefunden, diese Erkrankung erscheint besonders „fortbildungsresistent“.
Nach Aufnahme von Schmerzkrankheit in diese Liste erscheint zumindest diese Problematik teilgelöst.

Nach der höchst dankenswerten Sisyphos-Arbeit der interdisziplinären Erarbeitung der S3-Leitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften – AWMF.net) wird diese aber aktuell von den Fachgebieten hinsichtlich Analyse, Behandlung, Begutachtung hinsichtlich der Umsetzung kaum beachtet. Zu betonen ist die Mitarbeit an dieser Leitlinie durch Patienten- und Selbsthilfegruppen mit geplanter eigener Veröffentlichungzur Benutzung.

Einige Worte der Kritik mögen Sie gestatten, auch zwingend notwendige Wünsche. Die Zukunft spielt sich nicht (bei FMS) in universitären Schmerzambulanzen ab, sondern im Umfeld der hausärztlichen Versorgung, d.h. der Ansatz ist hier zu implementieren – Information, Triage (körperlich erfassbare Schädigungen, nicht an die Bildgebung angelehnt – Aufzeigen von Persönlichkeitsstörungen, psychiatrischer und somatoformer Störungen, Beachten von Trigger Punkten), Grundbehandlungsprinzipien (Verhalten, wenig Medikamente, individuelle psychotherapeutische Behandlung, Auffinden und Therapie von Trigger Punkten/Strängen).

Extem wichtig ist die sichere Diagnose, noch wichtiger der Ausschluß anderer somatischer Gesundheitsstörungen, das Wissen des schmerzmedizinischen Managements (wer, wie , was, wo). Eine einfache Diagnose und Behandlungsflußkurve ist zu erstellen, vergleiche die exzellente Darstellung hinsichtlich der Osteoporose der DVO (s.die Kurzfassung www.lutherhaus.de/dvo-leitlinien). Der oft vorgebrachte Zeitfaktor ist nur eine Ausrede, geübt macht der Arzt das in weniger als 10 Minuten. Lassen Sie doch den Betroffenen „arbeiten“ – Aufschreiben der Krankengeschichte; der Biografie mit Belastungen, Lebensereignissen u.a. Zeigen Sie so Ihre Kompetenz – Erkennen einer Schmerzkrankheit ist gefordert, Erkennen von Reduktion von Alltagsfunktionen. Erkennen Sie die Leere von Aussagen wie „es besteht deutliche Diskrepanz zwischen den strukturellen Schädigungen und den subjektiv erlebten und mitgeteilten Schmerzen“. Andere Sprüche sollten Ihnen bekannt sein, falls Sie selbst so denken, sagen Sie es dem Patienten, ohne Ihn durch bekannte Aussagen zu verletzen. Diskreditieren Sie den Betroffenen nicht, dieser leidet unter Dauerschmerzen, Dauermüdigkeit, unter schneller Erschöpfung bei auch nur leichten Tätigkeiten, unter Kraftminderung, unter Aufgabe seiner Rolle innerhalb des Berufes, seiner Familie, unter Aufgabe seiner Freizeitaktivitäten, unter nicht nur sozialen, sondern auch psychischen Folgen, d.h. der psychischen Mitbeteiligung oder der/den psychischen Begründungen.

Die Diagnose FMS sollte sich auf keinen Fall auf die Zählung von Tender Points beschränken und stützen. d.h. auf Druck schmerzhafte Areale ohne anatomisches Substrat (Druck bis zum Abblassen des Nagelfalzes); die positive Zählung von <11 oder >11 sagt nur wenig aus, sie lässt evt.Absinken der Schmerzschwelle erkennen, Allodynie oder Hyperalgesie, dazu benötigt man aber die TPs nicht, Therapiekonsequenz ergibt sich aus der positiven Zählung aber keine. Betroffe mit Spontanschmerzen oder auf Druck evozierte ausserhalb der definierten Tender Points als sogenannte Kontrollpunkte oder anderen Körperstellen werden oft noch „ausgetrickst“ , in dem man ihnen darauf mitteilt, sie hätten keine Fibromyalgie.

Zur Schmerztherapie gehören allgemein Physiotherapie, lokale oder regionale, auch peridurale und intrathekale Blockaden und Therapien, psycholöogische Begleitmaßnahmen, medikamentöse Schmerzbehandlung. Man spricht von pauschaler multimodaler Therapie. Diese Behandlungsform bedeutet bei FMS aber Placebo, da Schmerzmittel nur sehr eingeschränken Effekt zeigen, ebenso wie Injektionen (auch in Serie), allgemein somatisch orientierte Behandlungsmaßnahmen. Leider werden oft Analgetika in sehr hohen Dosierungen verabreicht, es handelt sich ja um „Schmerzen“, ohne sich dabei bewußt zu sein, dass chronifizierte Schmerzen ein multidimensionales Geschehen bedeuten, ein Produkt des Bewußtseins, der Perzeption, der Verarbeitung von Impulsen aller Art plus der „Ausgabe“ des Produkts an den Körper. Normalerweise hemmende Faktoren sind verändert bis deutlich vermindert.

Die „Ursachen“ sind relativ gleichgültig, chronifizierte Schmerzen sensibilisieren das ZNS und das Stresssystem, das nun dauerhaft als Belastung wirkt.

Beeinflussung muss nun hier durch eigenmotiviertes Erlernen neuer Verhaltensweisen geschehen, zusätzlich sind individuelle mechanismen basierte psycho-somatisch Behandlungsbemügungen angesagt.

FMS-Betroffene werden auch durch Trigger Punkte und Trigger Punktstränge geplagt, betroffen sind Einzel- und Muskelgruppen mit Ausstrahlung in weitere Muskelgruppen.
Hier kann somatischer Zugang zu FMS erfolgen.
Das mitbeteiligte sympathische System spielt hier über Noradrenalin eine entscheidende Rolle, mit reziproker Verbindung zum lim- bischen System, das u.a. Emotionen verarbeitet.

Schmerzmittelverordnung („alle“), auch ungezügelte Selbstmedikation, da Schmerzen ja unter allen Umständen gelindert werden MÜSSEN, um jeden Preis, da erlebte Schmerzen bei FMS aufgrund psychischer Verstärkung eine höhere, unangemehmere, quälendere Schmerzqualität und -intensität besitzen.

Man meint dass „gleichzeitig“ vorliegende nozizeptive, neuropathische, entzündliche, viszerale Schädigungen Schmerzmittel „verlangen“ und ‚befriedigt’ werden müssten (für gewebebezogene Läsionen. Liegen nun Schmerzen OHNE Gewebeschädigung vor, vermindert sich die Ansprechbarkeit von Analgetika für diese gewebebezogenen Strukturschäden, selbst wenn ein Bandscheibenvorfall mit Schmerzfolgen (Post-Diskektomie-Syndrom nach operativem Eingriff) vorliegen sollte.

Ursache ist die Chronifizierung der Prozesse mit Dauerstressbelastung und psychische Mitbeteiligung, die z.B. Opioid-Rezeptorn herunterregelt und so Wirkorte zum Andocken dieser Substanzen vermindert sind. Die zentrale Verarbeitung hat sich verändert, die Schmerzproduktion läuft anders ab. Chronifizierung bedeutet Stressor.

Auch der sogenannte Schmerzmediziner, der nun in der Schmerzambulanz mit anaesthesiologischen Methoden aus dem Operationssaal arbeitet (da gilt auch für Niedergelassene) muss gewaltig umdenken; es handelt sich nunmehr nicht um Betäubung zum Zweck operativer Verfahren, sondern um die beschriebenen mehrdimensionalen, unangenehmen, chronischen, aversiven Empfindungen, die man „Schmerzen“ nennt, nicht akute, sondern diejenigen, die mannigfache Prozesse durchlaufen haben, bis eine derartige Perzeption zustande kam.

Derjenige, der den Operationssaal mit der Schmerzambulanz eintauscht, evt. einen 80-Stunden-Kurs absolviert, oder in einem anderen Fachgebiet schmerztherapeutisch tätig ist, kann mit seinen erlernten Methoden maximal 20 bis 25% der ihm vorgestellten Scherzbetroffenen anbehandeln, wie auch immer, meistens frustran zu Lasten der Betroffenen, der seine Schmerzkarriere in der Regel beim nächsten „Schmerzspezialisten“ fortsetzt, mit neuer, zumeist wieder enttäuschter Hoffnung...
Er überweist an einen Psychologen ohne Schmerzkenntnisse, der in 8-12 bis 16 Monaten vielleicht einen Ersttermin vergibt, oder an einen Neurologen/Psychiater, der ihm ein Neuroleptikum gegen Schmerzen verschreibt, ein altes trizyklisches Antidepressivum o.a. ohne Effekt auf die Schmerzhemmung.

Nach einem halben Jahr kommt der Betroffene von der Reise zurück und sagt, der Hauarzt habe alles umgestellt, verändert, abgesetzt und ihn bei Schmerzarzt in der Kreisstadt angemeldet. Nach einigen Jahren des „Reisens“ und dem 28. ihm empfohlenen Arzt bleibt der/die Betroffene zu Hause, allein mit seiner Wut, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit. Oft ist der Partner der „Schmerzmanager“, für Termine und Vorstellungen in der ganzen Republik, es handelt sich häufig um Gurus, die seit Jahren nicht mehr in der Ambulanz gearbeitet haben und oft ohne Schmerzkenntnisse sind.

Schließlich bleibt die Betroffene allein mit ihren Beeinträchtigungen, den Schmerzen, die im Zeitverlauf bis zur Unerträglichkeit zunehmen, bei akuten Schmerzen wird weiterhin wider besseres Wissen der Orthopäde aufgesucht – „es lindert ja 1 Stunde“!

Niemand sagte ihr, dass sie sich bewegen soll: es passiere nichts, die Bandscheiben würden nicht vorfallen, ansonsten war ein Behandler auf die Idee gekommen, ein Korsett, eine Leibbinde, eine Orthese wegen Knieschmerzen zu verordnen.

Beachten Sie die Nebenwirkungen von NSARs wie Diclofenac, Ibuprofen u.a., ebenso wie die Gegenanzeigen.
Anwendung nur 5-10 Tage, Säurehemmer wirken nur im Magen (nicht im Dünndarm, Dickdarm, Enddarm – auch hier gibt es „Geschwüre“), nicht bei Bronchialasthma, obstruktiver COPD, Herzerkrankungen wie Herzinsuffizienz (Diagnose durch Messung der NT-proBNP), koronare Herzerkrankung, nach Herzinfarkt, nach Schlaganfall, Allergien, Thromboseneigung u.a.).
Coxibe (Celebrex, Arcoxia) zeigen mildere Nebenwirkungen, aber keine auf den gesamten Magen-Darm-Trakt.

Bie FMS geht es nicht so sehr um Akutschmerzen, sondern um chronische mit akuten Phasen; auch diese „Schübe“ werden zentral erzeugt (FMS = zentrale Schmerz“verarbeitungsstörung“, aus welchen Begründungen auch immer). Charakteristisch ist dabei eine Unterfunktion des Hirnstamms u.a., d.h. die schmerzhemmenden Funktionen sind überwiegend weggefallen, es sind mehrere Systeme betroffen, auch die hemmenden Funktionen, die durch Serotonin und Noradrenalin ansonsten ausgeführt werden. Deshalb sind die sogenannten Schmerzschwellen erniedrigt, d.h. Schmerzen werden schneller und intensiver erlebt und empfunden.
Psychische Belastungen führen zu den gleichen Prozessen infolge der Stressbelastung auf Dauer.

Behandlung sollte zunächst und immer durch Verhaltensänderung erfolgen, gerade bei Schmerzschüben; Bewegung erzeugt von der Peripherie her zentral stimulierende Prozesse, die der ungebremsten Schmerzproduktion entgegenstehen, und so zur Schmerzlinderung führen – gerade dann, wenn die Schmerzen am ärgsten sind.
Bewegung schadet dem Rücken nicht, auch wenn sie fälschlich davon überzeugt sind, da es Ihnen ein „Spezialist“ verklickert hat. Es kann nichts „herausspringen“, sich einklemmen, oder ein anderer Unsinn eintreten. Protrusionen sind kein Vorfall, mit 50/55 Jahren ein Normbefund. Diese ältlichen Ansichten werden oft noch bewußt propagiert- und mit Überzeugung geglaubt.

Über Tramadol, Tilidin, Paracetamol, Gabapentin, Pregabalin, Flupirtin, evt. Buprenorphin als langwirkendes Pflaster wird an anderer Stelle berichtet.

Wichtig erscheinen mir, für Schmerzbetroffene, einige Kenntnisse Hinsichtlich der Wertigkeit von bildgebenden Befunden.
Nicht die „Tangierung der Nervenwurzel von L5 rechts“ ist operationswürdig, nicht der Bandscheibenvorfall im mittleren BWS-Bereich – der knöcherne Rückenmarkskanal ist weit genug, um keine Nervenschädigungen zuzulassen.
Gefährliche Formen von Rückenschmerzen betreffen rund 1% . Bei Therapieresistenz lohnt es sich, eine MRT unterhalb von L5/S1 anfertigen zu lassen, um auch eine Arachnoidalzyste, versprengtes Endometriosegewebe zu erfassen.

Chronifizierte Schmerzen allein stellen keine Operationsindikation dar – überhaupt finden bei FMS zuviele Eingriffe statt. Jeder Schmerz findet schließlich seinen Chirurgen. Bei FMS sind es erfahrungsgemäß viel zu viele. Bei Eingriffen an der Wirbelsäule (Vorsicht Versteifungen !) sollte es sich (immer) um eine beeinträchtigende Diagnose handeln, die einer Zweitmeinung standhält. Auch MRT-befundete Vorfälle bedeuten an sich keine Eingriffsnotwendigkeit, die Hälfte der dargestellten Vorfälle sind beschwerden- oder schmerzfrei (Nachemson, Jensen, Bogduk).
Bildgebung korreliert bei chronifizierter Problematik der Wirbelsäule nur in ca 1% mit den angegebenen Schmerzen, das gilt allgemein, auch für Gelenke u.a.

Viele FMS-Betroffene sind aber durch Schmerzen derart beeinträchtigt – die Muskelprobleme werden NIE beachtet, dass sie selbst Fusionsoperationen oder Versteifungen zustimmen, nur um fahrlässig versprochene Schmerz“freiheit“ endlich zu erleben, die es nicht gibt, im Gegenteil, nun beginnt die Schmerzkarriere erst richtig.
Chronische Schmerzen sind auf Dauer zu ca 30 bis 40 % zu lindern, DAS ist realistisch, und auch nur bei motivierter Mitarbeit zu erreichen, bei passivem Konsum von Behandlungsangeboten passiert in der Regel gar nichts. So sind selbst interdisziplinäre Behandlungsbemühungen Placebo.
Versprochene Schmerzfreiheit entlarvt den Stümper oder den Geschäftsmann, den überheblichen ‚Könner’ und Hoffnungsmacher, der seinen Einfluß als ‚Fachmann’ auf verzweifelte Betroffene ausnutzt, „wir machen das schon, wir haben Erfahrung“. Es gibt auch den wider besseres Wissen tätigen Überweiser.
Das gleiche Verfahren für Viele, das komplette Operationsprogramm für Alle.

Die Zeiten, wo aus dem Bauch herus, ohne Leitlinien gearbeitet wurde, verschwinden langsam. Eine Leitlinie umfasst ca 50% der Arbeit, der Rest ist Erfahrung und Empathie. Ist eine Leitlinie älter als 5 Jahre, gehört sie auf den Müll. Erfahrung kann auch das Vorsichhertragen von gesammelten Irrtümern bedeuten, falls man seine Tätigkeit nicht kritisch hinterfragt; falls jeder Behandler einfach alles macht, was er kann, ohne Beachtung der Validierung seiner Methoden, führt dies zu diesem unseren maroden System. Es wären viele gängige Methoden zu nennen ... Jeder macht sein Ding – ansonsten nichts, keine Nachfrage, ob sinnvoll oder nicht, jeder „behandelt“, warum und wieso ist sehr zweitrangig.

Extrem „wichtig“ ist die orthopädische Überweisung mit folgenden Orgien konventioneller Roentgenbilder, die Diagnosen lauten darauf „Impingement, Bandscheibenschaden“, irgendeine imaginäre „Entzündung“ wird dann mit Depot-Kortikosteroiden „behandelt“, beliebt sind auch Serien von Injektionen, von Infusionen mit Tramadol, Novalgin und Cortison. Auch B12-Injektionen finden immer noch statt. Warum weiß kein Mensch.
Dauergabe von Diclofenac und Ibuprofen sind trotz unterschiedlicher Nebenwirkungen der Renner.

Also Injektionen vermeiden, den Periduralkatheter und andere invasive Methoden vergessen. Einer von 5 Dauerperiduralkathetern zeigt Morphin-Granulationen als schwerwiegende Nebenwirkung !
Weiter konventionelle Physiotherapie überdenken, lokale Blockaden überlegen, starke Opioide vermeiden (aktuell liegt aber eine gute positive Arbeit für ein 8-Tage wirkende Buprenorphin-TTS vor).

Die eine Seite der Schmerzanalyse, das Suchen nach nozizeptiven, entzündlichen, viszeralen, neuropathischen Schmerzbegründungen (degenerative Veränderungen des Halte- und Bewegungssystem, rheumatische – entzündliche – Systemerkrankung, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Epilepsie, M.Parkinson, MS, Schlaganfall mit Beteiligung des spino-thalamischen Systems, metastasierende Karzinome, bösartige Bluterkrankungen, neurologische Erkrankun- gen u.v.a.m.), wird gefolgt von 2. Diagnostik von genuin psychiatrischen Erkrankungen nach operationalisierten Kriterien (Schizophrenie, Abhängigkeitserkrankungen, Depression, Angst, Panik, Persönlichkeitsveränderungen u.a.), diese können als somatisch begriffene Gesundheitsstörungen verstärken, aufrechterhalten; diese Störungen können als Stressor wirken als Vorerfahrungen oder als psychische Mitbeteiligung am Schmerzgeschehen. Schließlich 3. ist wichtig Screening einer Somatisierungsstörung.

Kodieren nach ICD-9 ist Geschichte und als solche auch nicht mehr zu kodieren, d.h. theoretisierende Begriffe wie reaktiv, endogen, neurotisch nicht zu benutzen. Nach ICD-10 ist nach operationalisierten Kriteren deskriptiv-phänomenologisch Diagnostik zu betreiben.
Beliebte Diagnosen des Psychiaters, des Psychosomatikers sind Dysthymia F34.1 und andauernde somatoforme Schmerzstörung F45.4, die auch beim Neurologen sich grosser Beliebtheit erfreuen. Hierbei handelt es sich um die klassische Psychopathologie. Auch eine Anpassungsstörung mit Zeitfaktor spielt eine übermäßig wichtige Rolle.
Dysthymia F34.1 ist nicht operationalisiert, ist subsyndromal zu depressiver Störung. Von schmerzpsychotherapeutischen Auffälligkeiten, von psychosomatischen Faktoren ist bei den genannten Gebieten nicht die Rede. Auch bei der ‚anhaltenden somatischen Schmerzstörung’ handelt es sich um eine psychiatrische Diagnose, diese beschreibt Dauerschmerzen allein, ohne Leistungsbeeinträchtigung, auf der Grundlage von psycho-sozialen Bedrängnissen, Belastungen, Lebensereignissen, unerträglichen Stressoren u.a., diese erzeugen eine Tendenz, mit aversiven Körperempfindungen zu reagieren, auch mit andauernden Schmerzen (Analyse der Mißempfindungen !).
F45.4 wird sehr häufig synonym zu F79.70 beschreiben, das ist nicht erlaubt, da FMS als ‚M’-Diagnose, ASS als ‚F’-Diagnose kodiert wird. FMS beschreibt nicht Schmerzen allein, es bedeutet Reduktion von Alltagsfunktionen, parallel zu psycho-sozialen Folgen und Beeinträchtigungen.
FMS erkennt so körperliche, psychische und soziale Dimensionen. ‚Körperliche’ bedeuten bei FMS medizinische (internistische ) Funktionsstörungen.